¿Qué es la cirugía torácica mínimamente invasiva?
Es la técnica que permite realizar intervenciones torácicas complejas a través de pequeñas incisiones, operando con un instrumental más fino y largo y visualizando el interior de tórax mediante una cámara especial. Esta visión, que en el abdomen se denomina "laparoscopia", en el tórax recibe el nombre de "toracoscopia". La óptica se conecta a un sistema de vídeo que transmite la imagen a un monitor, de donde surge el nombre de "videotoracoscopia". La cirugía videotoracoscópica (VATS en las siglas inglesas) es sinónimo de cirugía torácica mínimamente invasiva.
¿Por qué se llama "mínimamente invasiva"?
VATS frente a toracotomía
La cirugía torácica mínimamente invasiva persigue los mismos objetivos que la cirugía convencional, con la mínima agresión y lesión de los tejidos. El acceso "tradicional" al tórax se realizaba mediante una incisión torácica (toracotomía) que implicaba la separación de las costillas y la sección de músculos importantes de la pared torácica. En ocasiones sigue siendo necesario realizar este tipo de técnica para tumores grandes o con invasión de estructuras más allá del pulmón.
Frente a la toracotomía convencional, el acceso videotoracoscópico mínimamente invasivo se realiza sin separar las costillas, con pequeñas incisiones y preservando al máximo los músculos y los tejidos. Ello supone menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. Los resultados oncológicos de la cirugía VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta, según la evidencia científica actual.
La dificultad de esta técnica es mayor que la de la cirugía convencional y requiere de un equipo experimentado. Puede encontrar más información sobre cirugía videotoracoscópica en la web de Cirugía Torácica Avanzada.
Frente a la toracotomía convencional, el acceso videotoracoscópico mínimamente invasivo se realiza sin separar las costillas, con pequeñas incisiones y preservando al máximo los músculos y los tejidos. Ello supone menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. Los resultados oncológicos de la cirugía VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta, según la evidencia científica actual.
La dificultad de esta técnica es mayor que la de la cirugía convencional y requiere de un equipo experimentado. Puede encontrar más información sobre cirugía videotoracoscópica en la web de Cirugía Torácica Avanzada.
¿Qué aporta la robótica a la cirugía torácica mínimamente invasiva?
La cirugía torácica robótica es el último avance en cirugía mínimamente invasiva y sus ventajas técnicas frente a la videotoracoscopia son fundamentalmente la capacidad de visión y de manipulación.
visión mejorada en la cirugía robótica
En la videotoracoscopia convencional el cirujano visualiza el campo quirúrgico en un monitor cuya imagen es plana (2D), perdiendo la percepción de profundidad. Por otro lado, la obtención de la mejor perspectiva posible no está bajo el control del cirujano sino de un asistente que manipula el videotoracoscopio. Finalmente, el eje de visión, el eje corporal y el eje de trabajo del cirujano con frecuencia no coinciden, obligando a un esfuerzo cognitivo mayor que puede resultar excesivo en procedimientos largos o complejos.
Frente a estas limitaciones, en la cirugía torácica robótica el cirujano realiza la intervención desde una consola donde obtiene una visión binocular tridimensional, con sensación de profundidad, y en alta definición. Es el mismo cirujano el que controla y modifica la visión de la cámara para ajustarse a las necesidades de cada momento de la intervención. El eje de visión coincide totalmente con el eje de trabajo y con la posición del cuerpo, mejorando la ergonomía y disminuyendo la fatiga.
Frente a estas limitaciones, en la cirugía torácica robótica el cirujano realiza la intervención desde una consola donde obtiene una visión binocular tridimensional, con sensación de profundidad, y en alta definición. Es el mismo cirujano el que controla y modifica la visión de la cámara para ajustarse a las necesidades de cada momento de la intervención. El eje de visión coincide totalmente con el eje de trabajo y con la posición del cuerpo, mejorando la ergonomía y disminuyendo la fatiga.
Visión 3D en el sistema da Vinci
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El Dr. Moradiellos realizando una cirugía robótica
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capacidad de manipulación mejorada en cirugía robótica
En la cirugía VATS clásica, los instrumentos se introducen a través de unos puertos de acceso (trócares) que limitan el rango de movimientos a cuatro grados de libertad. Pese a la habilidad de los cirujanos expertos en videotoracoscopia, esta limitación puede hacer difíciles determinados pasos de una intervención. El uso de los trócares causa el denominado "efecto fulcro", que amplifica el temblor fisiológico de las manos.
El instrumental de cirugía torácica robótica, sin embargo, está especialmente diseñado para superar estas limitaciones de la videotoracoscopia. Con un tamaño de menos de 8mm de diámetro, el instrumental robótico posee articulaciones cerca de su extremo, dentro del tórax, que equivalen a tener una "muñeca en miniatura" en el campo quirúrgico. El término inglés "endo wrist" describe esta tecnología que confiere al cirujano hasta 16 grados de libertad de movimiento, permitiéndole movimientos imposibles para la mano humana.
El instrumental de cirugía torácica robótica, sin embargo, está especialmente diseñado para superar estas limitaciones de la videotoracoscopia. Con un tamaño de menos de 8mm de diámetro, el instrumental robótico posee articulaciones cerca de su extremo, dentro del tórax, que equivalen a tener una "muñeca en miniatura" en el campo quirúrgico. El término inglés "endo wrist" describe esta tecnología que confiere al cirujano hasta 16 grados de libertad de movimiento, permitiéndole movimientos imposibles para la mano humana.
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Por otro lado, los movimientos se transfieren de los mandos de la consola con un "escalado" que supone que un desplazamiento de varios centímetros de las manos del cirujano se traduce en un movimiento de unos pocos milímetros del instrumental, para una mayor precisión. Finalmente, el sistema robótico filtra y elimina cualquier temblor, lo que incrementa la seguridad de cada paso quirúrgico.
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beneficios clínicos de la cirugía torácica robótica frente a la videotoracoscopia
En la actualidad, no existe evidencia inequívoca de la superioridad clínica de la cirugía torácica robótica frente a la videotoracoscopia, lo cual resulta esperable tratándose de una técnica realizada solo en centros de alta especialización. Un fenómeno similar ocurrió en los primeros años de la cirugía videotoracoscópica mayor, al ser comparada con los procedimientos abiertos.
Sin embargo, recientemente se han publicado algunos interesantes estudios cuyo análisis apoya la existencia de beneficios clínicos de la resección pulmonar robótica frente a la VATS.
Sin embargo, recientemente se han publicado algunos interesantes estudios cuyo análisis apoya la existencia de beneficios clínicos de la resección pulmonar robótica frente a la VATS.
- Un estudio publicado por Kent y cols. (Ann Thorac Surg 2014; 97(1):236-42) analizó una base de datos interestatal de pacientes comparando cirugía abierta, cirugía VATS convencional y cirugía robótica. Frente a la cirugía VATS, la cirugía robótica mostró mejores resultados en cuanto a disminución de la estancia hospitalaria, mortalidad postoperatoria y tasa de complicaciones; estas diferencias no alcanzaron significación estadística.
- Otro estudio publicado por Farivar y cols. (Innovations 2014; 9(1):10-5) realizó un análisis de casos-controles de dos centros frente a una base de datos nacional. Los autores concluyeron que las resecciones pulmonares robóticas registraban menor mortalidad a los 30 días y menores pérdidas de sangre perioperatorias.
- Finalmente, un último estudio de Louie y cols. (Ann Thorac Surg. 2012; 93:1598–604) mostraba que los pacientes sometidos a cirugía torácica robótica necesitaban menores dosis de derivados de la morfina (menor dolor postoperatorio) y se reincorporaban antes a sus actividades habituales.
